入会申込み

APPLICATION FORM

契約者情報原則10日までに書類が整いましたら入会が完了し次月より請求が可能となります。
必須経営形態	法人個人
法人の場合必須法人名
法人の場合必須法人ふりがな
必須代表者氏名
必須代表者ふりがな
必須代表者生年月日
必須郵便番号
必須住所	※契約者が法人の場合には法人の登記住所をご入力ください
必須メールアドレス
必須電話番号
院情報
必須院名	未定の場合には「未定」とご入力ください
必須院名ふりがな
必須電話番号
必須お申込みの理由	新規開業分院出店他会からの切替個人請求からの変更
必須開業予定日
レセプト提出予定月
必須お申込み内容	柔道整復鍼灸
その他
任意ご要望・ご質問

個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。